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榆林产妇坠楼 医学专门性评价不能缺位

  发布时间:2017-09-08 23:21:45 点击数:
导读:急剧产痛+第二产程延长+产前出血却仍不终止妊娠,产妇从不太容易爬出的窗口爬出坠楼却无人阻拦。榆林产妇坠楼案几乎创造了闻所未闻的先例,媒体哗然,然而,其中所涉医学专门性问题目前却无人关注。

导读:急剧产痛+第二产程延长+产前出血却仍不终止妊娠,产妇从不太容易爬出的窗口爬出坠楼却无人阻拦。榆林产妇坠楼案几乎创造了闻所未闻的先例,媒体哗然,然而,其中所涉医学专门性问题目前却无人关注。

 

毋庸置疑,榆林产妇坠楼死亡案近期已经成为媒体热点,甚至人民日报也发文关注,但绝大多数都是从社会角度、人文角度、法律角度观察和评价,却少见医学专门性评价。

虽然国家卫计委已经严令要求严肃查处,但榆林当地卫生部门在98日发布的《产妇坠楼事件初步调查结果》?#25925;?#35748;定,相关医院“对该产妇的一系列诊疗措施符合规范要求,产妇死亡与医院诊疗行为无因果关系。可以预见的是,榆林相关部门会顺着社会舆论所关注的方向,最终给出的也是不涉及医学专门性问题的调查结论。

    医患关系从来不缺乏热点,而大量的热点问题,社会舆论中医学专门性问题的关注和评价几乎完全缺位。这种缺位固然有着极为现实的社会原因,但这种评价缺位的社会代价,却是让大量的热点事件永远失去应有的社会警示价值、失去促进医疗行业学习借鉴的价值、失去新闻媒体的正确导向价值,从而导致医患关?#30340;?#20197;与当今社会文明共同进步。

关于榆林产妇坠楼死亡案,依据医方公布的有限病历资料,北京尚勤律师事务所王雪律师、有医学专门知识的人王伟先生,拟从事件的临床医疗专门性问题角度和医事法律的专门性问题角度,对于医疗机构在不同时间点上所负有的诊疗注意义务作出分析,并对医方未履行义务所可能承担的责任作出预测,并以期本文能引领大众从专门性问题角度出发,专业、冷?#30149;?#23458;观地?#21019;?#21307;疗纠纷热点问题。

 

一、产妇为?#20301;?#20135;生极端的、过度的产痛?

产妇生产,产痛是常态,依据常理,宫缩是产痛发生的最主要的原因。但是,“过度”产痛属例外,所谓“过度?#20445;?#21363;产痛的时间、程?#20173;?#36229;常态,达到极端,以至于产妇实在无法忍受。而过度产痛的诱发原因,非自然性的宫缩,而是过强宫缩或称宫缩过频。因此,本案产妇坠楼前是否发生过强宫缩而致实在难忍的极端产痛,是本案应当关注的关键因素。在本案没有其它材料显示产妇存在其它原因导致过度产痛的情况下,应当认为产妇当时存在过强宫缩导致了极端的、急剧的产痛。

 

二、什么原因诱发了产妇宫缩过强?

本案产妇入院时为孕41+1天,依据相关诊疗注意规范,该产妇具有使用缩宫素引产的指征,医方使用该药物引产符合诊疗技术规范。

然而,缩宫素的使用有一个可怕的不良?#20174;Γ?#23601;是诱发过强宫缩。就像医方在《手术同意书》中告知患方的那样,会诱发“强直性宫缩?#20445;?#24182;告知如果出?#32456;?#31181;情况,就需要剖宫产。

这说明引产使用的缩宫素有可能导致过强宫缩或强直性宫缩,从而诱发极剧产痛。

本案是否?#20260;?#23467;素诱发如此剧烈的产痛,?#34892;?#21307;方公布完整病历方能最后作出判断,目前可以分析的是有此因素存在的可能性。

 

三、医方是否对产妇剧烈产痛原因进行分析、诊断?

5311809分,在宫口已经开全的情况下,产妇自?#20449;?#20986;产房,失态地要求剖宫产的行为,到2013分坠楼,其间的2个小时时间内,医方做了什么,是否履行了宫缩观察义务,是否使用硫酸镁?#31181;?#23467;缩,并以此缓解产妇的产痛,等等情况目前均不得而知,但在已经公开的《护理记录》中,并未见医方对产妇剧烈产痛的原因作出任何检查、诊断?#30171;?#29702;。

 

四、针对如此?#29616;?#30340;产痛,理论上应当如?#26410;?#29702;?

中华医学会妇产科学分会产科学组2014版《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南》中规定:若出现宫缩过频……等情况,应按如下流程处理?#28023;?/span>1)立即停?#25925;褂么?#24341;产药物;(2)立即左侧卧位、吸氧、静脉输液(不含缩宫素);(3)静脉给予子宫松弛剂,如羟?#26032;?#40644;碱或硫酸镁等;(4)立即行阴道检查,了解产程进展。……经上述综合处理,尚不能消除危险因素,短期内无阴道?#32622;?#21487;能或病情危重者,应迅速选用剖宫产术终止妊娠。

因此,针对本案产妇如此?#29616;?#30340;产痛,理论上医?#25509;?#24403;首先检查产妇是否存在宫缩过频、是否发生子宫破裂?#20219;?#37325;情况,如果存在,应当立即?#31181;?#23467;缩,终止妊娠,挽救产妇及胎儿生命。

 

五、第二产程延长、极端性产痛、产前出血,医?#25509;?#24403;立即终止妊娠。

依据《护理记录》,产妇1750分近开全,此时第二产程开?#35745;?#31639;,产妇20时左右坠楼仍然未?#32622;洌?#35828;明存在第二产程延长(第二产程时长为2小时)或第二产程停滞。

依据华商网公开的照片,产妇坠楼的窗台上存有大量血迹;依据公?#19981;?#20851;通报称本案排除他杀,因此分析认为,窗台上遗留的大量血迹,说明产妇存在产道出血甚至可能大出血的情况。

在产妇宫口开全的情况下,仍然存在极端强烈宫缩并诱发极度的产痛,且出现产前出血的情况,医?#25509;?#24403;立即终止妊娠并立即给予止血,否则产后大出血,产妇同样会有生命危险。

至于?#38498;?#31181;方式立即结束?#32622;洌?#38656;要由产房医生依据当时胎先露位置而定,毕竟产妇当时第二产程时间已经结束。

而在这个期间的2个小时左右时间,产妇的疼痛情况到?#33258;?#26679;、胎儿的先露下降情况怎样、宫内窒息是否已经发生等等,由于网上材料极度有限,笔者不能妄加评论,但坠楼前,医?#25509;?#24403;立即、果断采取措施终止妊娠,包括使用剖宫产措施终止妊娠,是医方必须履行的诊疗义务,也是全社会应当关注的关键问题。

 

六、患方签署的《手术同意书》能否证明患方拒绝行剖宫产术?

2017830日,医患双方签署手术同意书,该说明书字面意?#24613;?#31034;是:医方拟决定经阴道?#32622;洌?#20808;静滴缩宫素,若诱发强直性宫缩(过强宫缩的一种),则通过动态观察,必要时剖宫产终止妊娠。针对医方的该告知,患方的表态是:“要求经阴道?#32622;洹薄ⅰ?#35201;求静滴缩宫素催产”。

从中文字面语义上讲,830日医患双方签署的上述手术同意书,并不能证明患?#25509;?#25298;绝剖宫产的意?#24613;?#31034;。因为,经阴道?#32622;洹?#38745;滴缩宫素的行为在先,但之后,若经动态观察,必要时行剖宫产术,患方签字要求在先的经阴道?#32622;洹?#38745;滴缩宫素催产行为,并未拒绝之后必要时的剖宫产行为。

而且,依据该《手术同意书》,医?#25509;?#24403;在之后的831日,履行“动态观察、必要时剖宫产终止妊娠”的约定义务,况且,即便双方没?#24615;?#23450;,依据相关诊疗技术规范,医方也同样负有依据病情变化及时终止妊娠的法定的诊疗注意义务。

因此,就字面意思而言,该《手术同意书》不具?#24615;?#26463;、妨碍医方依据病情变化实施剖宫产的法律效力。

 

七、《外科护理记录单》中患者配偶三次拒绝剖宫产的内容能否证明患方拒绝行剖宫产术?

从医方公开的《外科护理记录单》来看,笔者认为应当注意如下问题:

1、该记录单上?#35753;?#26377;医务人?#31508;中?#31614;名,也没有电子签名,仅有计算机机打签名的记录单,?#38382;?#19978;并不合符病历的书写规定,也不具有法律效力;

2、产妇在产房?#32622;?#36807;程中,医?#25509;?#24403;记载的是“产科护理记录”或“?#32622;?#35760;录?#20445;?#32780;非“外科护理记录?#20445;?#22240;此本案医方提供的应当是一份虚假记录。

如果医方主张产房中没有产科护理记录单,临时使用外科记录单来记录,那么从法律角度上讲,病历内容是由医方制作并保管控制,当病历出现自相矛盾的内容时,应当作出对医方不利的解释。因此,本案如果进入诉讼,从法律上讲,应当认定该记录单是虚假的。

3、《外科护理记录单》中记录的知情同意告知内容中,记载产妇配偶三次拒绝行剖宫产术。而从病历书写规范来?#25285;?#21363;使本案事实?#20808;?#23454;存在产妇家属在医方知情告知后拒绝剖宫产的意?#24613;?#31034;,也应该由经治医师提供专门的《知情同意告知书》,紧急情况下也可以记录在《病程记录》中,但均需患方书面签字。因此,《外科护理记录单》中所记录的产妇家属拒绝的内容,并不符合我国病历书写规范,法律上也无法律效力。

 

    八、假设产妇家属三次拒绝剖宫产,如何?#21019;?#35813;行为的法律效力?

依据《侵权责任法》第六十条规定,患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗行为,导致患者损害后果的,医疗机构不承担赔偿责任。

而对于患方不配合医疗机构规范诊断行为的举证责任,司法?#23548;?#20013;是要求医方举证的。而医方举证的方式就是提供具有患方签字的内容,只有患方书面签字拒绝的?#34892;?#35777;据,医方才能免责。

而本案医方仅提供《外科护理记录》中记载的三次并无患方签字的拒绝剖宫产的内容,该记录并不能证明患方三次拒绝剖宫产手术,不能成为医方免责的法定情形。

 

 

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